Источник: Freepik
При оформлении страхового полиса мы надеемся, что он не понадобится. Однако риск возникновения чрезвычайной ситуации существует всегда. Если ее признают страховым случаем, то это значительно сократит потери пострадавшей стороны. С помощью эксперта рассмотрим основные типы подобных событий, процедуру получения выплат, а также расскажем, что делать, если страховая компания медлит с перечислением средств или вовсе отказывается от исполнения условий договора.
Что такое страховой случай и чем отличается от страхового риска
Страховой случай — это фактически произошедшее событие, предусмотренное договором страхования, при наступлении которого страховщик обязан выплатить деньги страхователю или выгодоприобретателю (1). Другими словами, это конкретное несчастье, ущерб или обстоятельство, заранее прописанное в страховом полисе, при наступлении которого страховая компания обязана компенсировать убытки пострадавшей стороне.
Ключевое различие между страховым случаем и страховым риском заключается в том, что страховой риск — это вероятное, возможное событие, а страховой случай — уже реально произошедшая ЧС.
Чтобы чрезвычайную ситуацию признали страховым случаем и произвели выплату, должны быть соблюдены следующие условия.
1. Соответствие договору страхования: событие должно быть прямо предусмотрено документом как страховой риск. В договоре четко прописывается, какие риски покрываются страховкой, а какие — исключаются.
2. Соблюдение условий договора, включая своевременную уплату страховых взносов, предоставление достоверной информации при заключении договора и соблюдение правил эксплуатации застрахованного имущества.
3. Наличие причинно-следственной связи: должна быть установлена прямая связь между страховым риском и наступившими убытками. Например, если автомобиль угнали, должен быть подтвержден факт угона и его связь с нанесенным ущербом.
4. Наличие документального подтверждения: например, справкой из полиции, медицинским заключением, актом о пожаре.
5. Отсутствие оснований для отказа в выплате: не должно быть обстоятельств, позволяющих страховщику отказать в компенсации. Например, умышленные действия страхователя, грубая неосторожность, нарушение закона.
Виды страховых случаев
Мир страхования охватывает широкий спектр рисков, и, соответственно, существует множество различных видов страховых случаев. Рассмотрим основные.
Страховые случаи в имущественном страховании
Этот вид страхования защищает имущество от различных рисков, связанных с повреждением или утратой. Приведем примеры страховых случаев в этой сфере:
- пожар: возгорание в квартире, доме или на даче, вызванное, например, коротким замыканием, неосторожным обращением с огнем или поджогом;
- затопление: залив квартиры соседями сверху, прорыв водопроводных труб или протечка крыши;
- кража со взломом: проникновение злоумышленников в квартиру, дом или офис с целью кражи имущества.
Страховые случаи в страховании жизни и здоровья
Этот вид страхования обеспечивает финансовую защиту в случае наступления событий, связанных с угрозой жизни, здоровью и трудоспособности застрахованного.
Примеры страховых случаев:
- заболевание, требующее дорогостоящего лечения (онкология, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.);
- травма в результате несчастного случая, повлекшая временную или постоянную потерю трудоспособности;
- установление группы инвалидности в результате болезни или несчастного случая.
Страховые случаи в автокаско и ОСАГО
Автострахование защищает владельцев транспортных средств от финансовых потерь, связанных с ДТП, угоном и другими рисками:
- ДТП (КАСКО и ОСАГО): повреждение автомобиля в результате аварии. КАСКО покрывает ущерб, причиненный собственному автомобилю, вне зависимости от виновника ДТП, а ОСАГО — ущерб, причиненный имуществу, жизни и здоровью третьих лиц по вине застрахованного (2);
- угон автомобиля (КАСКО);
- повреждение автомобиля третьими лицами (КАСКО).
Страхование путешественников
Покрывает расходы, связанные с медицинскими услугами, отменой поездки, потерей багажа и другими непредвиденными обстоятельствами во время путешествия.
Страхование бизнеса
Защищает бизнес от различных рисков, таких как перерыв в производстве, ущерб имуществу, ответственность перед клиентами и т. д.
Признаки и условия признания страхового случая
Источник: Freepik
После наступления события, потенциально подпадающего под действие страхового полиса, возникает вопрос: будет ли этот случай признан страховым и, соответственно, можно ли рассчитывать на выплату? Разберемся, что делает случай страховым, а какой ущерб не компенсируется.
Основные критерии страхового случая
Для признания события страховым случаем и получения выплаты необходимо соответствие следующим основным критериям.
1. Наличие действующего договора страхования, заключенного между страхователем и страховой компанией. Важно, чтобы страховые взносы были уплачены своевременно и в полном объеме (3).
2. Соответствие события страховому риску, указанному в договоре: внимательно изучите перечень застрахованных рисков, чтобы убедиться, что ваше событие подпадает под их действие.
3. Соблюдение условий договора страхования: предоставление достоверной информации, соблюдение правил эксплуатации застрахованного имущества и своевременное уведомление страховой компании о наступлении страхового случая.
4. Наличие причинно-следственной связи между страховым риском и возникшим ущербом.
5. Документальное подтверждение события справками из компетентных органов, актами осмотра, медицинскими заключениями и т. д.
Какие случаи не признаются страховыми
Даже если наступило событие, похожее на страховой случай, страховая компания может отказать в выплате, если имеют место определенные обстоятельства, исключающие страховое покрытие.
1. Умышленное причинение вреда застрахованному имуществу, здоровью или жизни для получения страховой выплаты. Например, поджог собственного дома или инсценировка ДТП.
2. Грубая неосторожность страхователя, свидетельствующая о пренебрежении правилами безопасности. Например, оставление включенного утюга без присмотра, что привело к пожару.
3. Состояние алкогольного или наркотического опьянения в момент наступления страхового случая (например ДТП).
4. Военные действия, террористические акты, массовые беспорядки, если иное не предусмотрено договором страхования.
5. События, наступившие вследствие ядерного взрыва, воздействия радиации или радиоактивного заражения.
6. Предоставление недостоверной информации: сокрытие или искажение сведений при заключении договора страхования, которое повлияло на оценку страхового риска.
7. Нарушение условий договора страхования: например, несвоевременная уплата страховых взносов.
Порядок действий при наступлении страхового случая: пошаговая инструкция
Соблюдение четкого алгоритма действий поможет избежать ошибок и повысит шансы на положительное решение. Вот пошаговая инструкция по оформлению страхового случая.
1. Зафиксировать происшествие
Первый и один из самых важных шагов — фиксация обстоятельств произошедшего события. Это необходимо для последующего предоставления доказательств страховой компании
2. Сообщить в страховую компанию
Незамедлительно сообщите о наступлении страхового случая в свою страховую компанию. Срок уведомления, как правило, указывается в договоре страхования. Его пропуск может стать основанием для отказа в выплате.
3. Собрать необходимые документы
Перечень документов зависит от вида страхования и конкретных обстоятельств произошедшего события.
4. Заполнить заявление на выплату
Это официальный документ, в котором страхователь просит страховую компанию выплатить возмещение в связи с наступлением страхового случая.
5. Передать документы страховщику
Этот шаг подтверждает обращение в страховую компанию.
6. Дождаться рассмотрения заявления
После получения заявления и документов страховая компания проводит проверку обстоятельств страхового случая и принимает решение о компенсации или об отказе в выплате.
7. Получить выплату или мотивированный отказ
По результатам рассмотрения заявления страховая компания принимает решение о выплате страхового возмещения или об отказе.
Возможные причины отказа в выплате
Несмотря на наличие действующего страхового полиса и наступление события, которое кажется страховым случаем, страховая компания может отказать в выплате. Рассмотрим наиболее распространенные причины такого решения.
Нарушение условий страхового договора
Одна из самых распространенных причин отказа в выплате — нарушение страхователем условий страхового договора.
Непредоставление необходимых документов
Для получения страховой выплаты необходимо предоставить страховой компании полный пакет документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и размер причиненного ущерба.
Исключения из страхового покрытия
В договоре страхования всегда указывается перечень исключений из страхового покрытия. Это события, ущерб от которых не компенсируется страховкой, даже если они соответствуют определению страхового риска.
Невозможность установления причинно-следственной связи
Отсутствие прямой причинно-следственной связи между страховым риском и возникшим ущербом.
Банкротство страховой компании
В случае банкротства страховой компании получение страховой выплаты может быть затруднено или невозможно.
Частые вопросы о страховых случаях
Источник: Freepik
О сроках рассмотрения заявления и получении выплат без справок рассказала руководитель Центра финансовой экспертизы Роскачества Ольга Вяльшина.
Как долго рассматривается заявление на страховую выплату? От чего зависят сроки?
«Срок рассмотрения заявления на страховую выплату зависит от множества факторов и не имеет единого стандарта. В среднем простейшие случаи, например, возмещение ущерба по КАСКО при незначительном ДТП с явным виновником, могут быть урегулированы в течение нескольких дней или недель. Более сложные ситуации, такие как выплаты по страхованию жизни и здоровья, страхованию имущества при крупном пожаре или стихийном бедствии, могут занять значительно больше времени — от нескольких недель до нескольких месяцев», — рассказала эксперт.
Ольга Вяльшина добавила, что на сроки влияют:
- тип страхового случая: чем он сложнее, тем больше времени требуется на его расследование и оценку ущерба;
- количество необходимых документов: необходимость запрашивать дополнительные сведения значительно затягивает рассмотрение;
- объективность информации: если есть противоречивые сведения или необходимость проведения независимой экспертизы, срок рассмотрения увеличивается;
- в периоды пиковой нагрузки (например, после стихийных бедствий) рассмотрение заявлений может занять больше времени;
- действия застрахованного: своевременное предоставление всех необходимых документов и сотрудничество со страховой компанией значительно сокращает сроки.
Можно ли получить выплату без справок? Если да, то в каких случаях?
В большинстве случаев для получения страховой выплаты необходим полный пакет документов, подтверждающих страховой случай. Исключения редки и зависят от конкретных условий страхового договора и вида страхования. Например, при небольших страховых выплатах по КАСКО, если сумма ущерба незначительна и фото- или видеофиксация подтверждает характер повреждений, страховая компания может принять решение о выплате без предоставления дополнительных документов. Однако это скорее исключение, чем правило. Практически всегда требуется, как минимум, заявление на выплату и договор страхования.
Что делать, если страховая отказала в выплате?
Необходимо внимательно изучить основания отказа, указанные в письменном уведомлении. Если вы не согласны с решением, вы можете:
- направить претензию: в ней необходимо подробно изложить причины несогласия, указать на противоречия в аргументации страховой компании, приложить дополнительные документы, подтверждающие вашу правоту;
- обратиться к независимой экспертизе: она поможет объективно оценить ущерб и подтвердить вашу позицию. Заключение независимого эксперта — весомый аргумент при обжаловании отказа;
- обратиться в суд: если все досудебные способы разрешения конфликта не дали результата, можете обратиться в суд. При подаче иска потребуется собрать все необходимые документы, подтверждающие факт страхового случая и аргументирующие претензию.
Что делать, если страховая задерживает выплату?
Если страховая компания задерживает выплату, превысив установленный договором срок, необходимо:
- напомнить о себе: свяжитесь с компанией и уточните причину задержки, указав на срок, указанный в договоре;
- направить письменное напоминание: если устные обращения не дали результата, отправьте письменное напоминание с просьбой о выплате и указанием на нарушение сроков;
- если напоминания не помогают, попробуйте обратиться к руководству страховой компании;
- обратиться к финансовому омбудсмену: он может помочь в урегулировании спора между страхователем и страховой компанией;
- в случае неэффективности всех предыдущих мер вы можете обратиться в суд для взыскания страховой выплаты и неустойки за просрочку.
«Важно помнить, что все действия необходимо подтверждать документально. Храните копии всех писем, заявлений, документов и ответов страховой компании», — подытожила эксперт.
Список источников:
1. Гражданский кодекс Российской Федерации.
2. Федеральный закон от 25.04.2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
3. Закон РФ от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Автор: Кристина Семенчук
Эксперт: Ольга Вяльшина, руководитель Центра финансовой экспертизы Роскачества
